Chronische Erkrankung
Beschreibung
Unter einer chronischen Erkrankung versteht man eine länger andauernde, schwer heilbare Krankheit. In der gesetzlichen Krankenversicherung hat die Definition "schwerwiegend chronische Erkrankung" im Rahmen der Härtefallregelungen Auswirkungen auf die Höhe der Belastungsgrenze des Versicherten innerhalb eines Kalenderjahres.
Schwerwiegend chronisch Kranke, die wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung sind, haben grundsätzlich nur eine Zuzahlung in Höhe von maximal einem Prozent der Belastungsgrenze der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu tragen (Chronikerregelung). Für die Inanspruchnahme der Chronikerregelung hat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz seit dem 1. April 2007 strengere Anforderungen festgelegt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Richtlinie definiert, dass als schwerwiegend chronisch krank einzustufen ist, wer seit mindestens einem Jahr lang wenigstens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung ist und
zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt:
Es besteht eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI.
Es liegt ein bestimmter, auch durch die chronische Erkrankung verursachter Grad der Behinderung von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent nach den Maßstäben des Bundesversorgungsgesetzes beziehungsweise des SGB VII vor.
Wegen der vorliegenden Erkrankung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (zum Beispiel ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Krankheit, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Der kontinuierliche medizinische Versorgungsbedarf sowie das ebenfalls erforderliche therapiegerechte Verhalten des Patienten muss von einem Arzt bescheinigt werden. Zu einem therapiegerechten Verhalten zählen zum Beispiel die regelmäßige Einnahme verordneter Medikamente oder die Teilnahme an Seminaren zu chronischen Erkrankungen, die von Krankenkassen angeboten werden.
Von der Notwendigkeit der Feststellung des therapiegerechten Verhaltens sind folgende Personen ausgenommen:
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
Versicherte, bei denen eine Pflegebedürftigkeit der Pflegegrade 3, 4 oder 5 nach SGB XI vorliegt
Versicherte, bei denen ein Grad der Behinderung von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent vorliegt.
Zur besseren Versorgung der chronisch Kranken bieten die Krankenkassen Disease-Management-Programme.
Belastungsgrenze für Zuzahlungen von Versicherten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen
Versicherte mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen werden bei Zuzahlungen entlastet. Sie müssen Zuzahlungen nur bis zu einer Belastungsgrenze von 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt leisten. Für alle anderen Versicherten beträgt die Belastungsgrenze 2 %.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt in einer Richtlinie Näheres zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung. Hiernach gilt als schwerwiegend chronisch krank, wer mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit wenigstens ein Jahr lang nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt: entweder Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 oder aber ein Grad der Behinderung beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 %.
Außerdem gilt als schwerwiegend chronisch krank, wer eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Zu den chronischen Krankheiten, die eine Dauerbehandlung erfordern, können zum Beispiel Diabetes mellitus, Asthma, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen oder koronare Herzkrankheit gehören.
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